Kanser Hastalarında Medicare Kapsamında Kullanılan Yeni Nesil Dizileme Testlerinde Ödeme Reddi Artıyor
Son dönemde yapılan kapsamlı bir araştırma, Amerika Birleşik Devletleri’nde Medicare kapsamındaki kanser hastalarına yönelik yeni nesil dizileme (NGS) testlerinin kullanımında çarpıcı ve bir o kadar da karmaşık bir durumun ortaya çıktığını gösterdi. Georgetown Üniversitesi ve Johns Hopkins Bloomberg Halk Sağlığı Okulu iş birliğiyle gerçekleştirilen çalışma, 2016 ile 2021 yılları arasında NGS kullanımında önemli bir artış yaşandığını, ancak buna paralel olarak testlere ilişkin ödeme taleplerinin reddedilme oranlarının da yükseldiğini ortaya koydu. Bu durum, kesin onkoloji alanında teknolojik ilerlemeye rağmen finansal ve idari engellerin genişlediğini, bu da Medicare yararlanıcılarının ileri düzey genetik teste erişim ve ödeyebilme durumlarını zorlaştırdığını gözler önüne seriyor.
Yeni nesil dizileme teknolojisi, tümördeki genetik işaretçilerin eş zamanlı analizine olanak sağlayan devrimsel bir yaklaşımdır. Çok sayıda gen üzerinde mutasyonların belirlenmesi, hastaya özgü moleküler profiller üzerinden hedefe yönelik tedavi planlarının oluşturulmasını mümkün kılar. Bu özellikleri, kanser tedavisinde etkinliği artırma ve yan etki riskini azaltma gibi kritik avantajlar sunduğu için onkoloji alanında geniş bir heyecan yaratmaktadır. Ancak NGS’nin klinik uygulamalara entegrasyonu, sigorta kapsamı ve geri ödeme düzenlemelerinin henüz bu hıza ve çeşitliliğe uyum sağlayamaması nedeniyle zorluklarla karşılaşmaktadır.
2018 yılında Medicare, kanser bakımında NGS testlerine ilişkin ilk ulusal kapsama belirlemesini (NCD) yayınladı. Bu politika, NGS testlerinin geri ödeme kriterlerini standartlaştırmayı, belirsizlikleri azaltmayı ve uygun kullanımı teşvik etmeyi amaçlıyordu. Özellikle ileri evre kanser hastalarını hedef alan bu düzenlemede amaç, gereksiz testlerin önüne geçerken klinik fayda sağlayan analizlerin finansal erişilebilirliğini sağlamaktı. 2020 yılında ise kapsamın genişletilerek meme ve over kanserlerine yatkınlığı belirleyen kalıtsal mutasyonların da NGS testiyle kapsama alınması sağlandı. Böylece genetik yatkınlıkların tanınması artan klinik bilgisayarlar doğrultusunda yürütülen politikalara yansımış oldu.
Çalışmada, ulusal kanser enstitüsü fonuyla desteklenen araştırmacılar, Medicare’ye NGS talepleri sunan yaklaşık 30 bin başvuruyu ve 25 bin benzersiz hastayı içeren %20’lik veri örneklemini incelediler. Sonuçlar, beş yıl içinde NGS başvuru sayısının beş kat arttığını ortaya koyarken, bu büyüme süreci içerisinde başvuruların reddedilme oranının 2018 öncesindeki %16,8’den 2020 sonrası dönemde %27,4’e yükseldiğini gösterdi. Bu paradoksal durum, nöbet değişimleriyle şekillenen politika ve uygulama süreçlerinin, kullanım yaygınlığının önünde yeni zorluklar oluşturduğunu işaret ediyor.
Red oranlarının artmasında birden fazla faktör etkili olabilir. Bunlardan ilki, sağlık hizmeti sunucularının politika değişikliklerine uyum sağlamada gecikmesi veya tutarsız davranışlarda bulunmasıdır. Ayrıca klinik kılavuzların öngördüğü test endikasyonlarıyla Medicare kapsamının birebir örtüşmemesi, belirsizlik alanları yaratmakta; sigorta ödemelerini değerlendiren ekiplerin bu alanlarda daha tedbirli yaklaşımlar benimsemesine yol açmaktadır. Mevcut NCD’nin tüm klinik senaryoları kapsamaması da belirli NGS uygulamalarının geri ödemede sorun yaşamasına neden olmaktadır.
Araştırma, testin yapıldığı ortamın da geri ödeme sonuçlarını etkilediğini vurgulamaktadır. Bağımsız laboratuvarlarda gerçekleştirilen NGS başvurularının hastane içindeki testlere göre neredeyse iki kat daha fazla reddedilme riski olduğu ortaya çıktı. Bu durumun sebebi henüz tam olarak anlaşılamamakla birlikte, faturalama ve kodlama uygulamalarındaki farklılıklar veya sigortaların bağımsız test laboratuvarlarına yönelik daha sıkı incelemeleri olabilir. Yaklaşık olarak başvuruların yarısı hastane dışı yapılan testlere ait olması, genetik test hizmetlerinin merkezsizleşen yapısını göstermektedir.
Testin gen sayısına göre kapsam sorunları da ciddi bir engel teşkil etmektedir. 50 ve üzeri gen içeren geniş NGS panelleri için başvurular, daha küçük panellere oranla yaklaşık üç kat daha fazla reddedilmektedir. Bu durum, geniş kapsamlı moleküler analizlerin potansiyel klinik faydalarının yanı sıra maliyet ve geçerlilik kanıtlarının sigorta kurumları nezdinde daha sıkı değerlendirildiğini göstermektedir. Hastalık bazlı gerekliliklerin netleşmemesi, kapsam kriterlerinde bu testlere yönelik şüpheleri artırmaktadır.
Mali açıdan ise test reddi durumlarının hem hastalar hem de sağlık sağlayıcıları için ciddi sonuçları vardır. Red edilen NGS test başvurularının ortanca bedeli 3.800 dolar olup, bu rakam hastaların cebinden çıkabilecek en yüksek meblağ ya da sağlık kurumlarının üstlenebileceği finansal riski temsil etmektedir. Medicare kapsamına giren testlerde ise hastalardan doğrudan herhangi bir ödeme talep edilmemesi, kapsam kararlarının hasta erişimini doğrudan etkilediğini ortaya koymaktadır.
Artan kullanım ve maliyetlere rağmen, geniş NGS uygulamalarının sağlık sistemlerine kazandırdığı değer henüz net olarak belirlenmiş değildir. Bu testlerin, tanı doğruluğunu artırarak, hedefe yönelik tedavilerin etkinliğini yükselterek ya da etkisiz tedavilerden kaçınmayı sağlayarak uzun vadede toplam sağlık maliyetlerini azaltıp azaltmadığı halen araştırılmayı bekleyen önemli bir sorudur. Sağlık politikası yapıcıları ve sistem aktörleri, hassas onkolojinin sürdürülebilir entegrasyonu için bu sorulara yanıt bulmayı önceliklendirmelidir.
Çalışmanın başyazarı ve sağlık yönetimi uzmanı Doç. Dr. So-Yeon Kang, ulusal kapsama belirleme çabalarına rağmen NGS testlerinin geri ödeme konusundaki belirsizliğin sürdüğüne dikkat çekmektedir. Kang, ödeme kriterlerinin netleştirilmesi ve sağlık profesyonelleri ile hasta yakınlarının finansal riskler konusunda bilinçlendirilmesi için daha yoğun girişimlerde bulunulması gerektiğinin altını çizerek haksız ödeme redlerinin önüne geçilmesi ve adil erişimin sağlanması gerektiğini vurgulamaktadır.
Bu son çalışma yalnızca geri ödeme dinamiklerini değil, aynı zamanda ileri tanı teknolojilerinin klinik uygulamalara, sigorta modellerine ve sağlık ekonomisine entegrasyon hızını da sorgulamaktadır. Klinik uygulamalar, ödeyiciler, düzenleyiciler ve araştırmacılar arasındaki yakın iş birliği, hasta-odaklı ve delillere dayalı politikalar geliştirmek için kritik önemdedir. Bu süreç, yeniliklerin hem maliyet etkin hem de hasta yararını gözeten biçimde finansal teşviklerle desteklenmesini gerektirir.
İlerleyen dönemde Kang ve ekibi, hassas onkoloji uygulamalarının ekonomik ve klinik etkilerini daha kapsamlı analiz etmek üzere yeni projelere odaklanmaktadır. Gerçek dünya verileri üzerinden NGS rehberliğinde uygulanan kanser bakımının tedavi tercihleri, yaşam süresi ve sağlık kaynakları kullanımı üzerindeki etkileri değerlendirilecektir. Bu tür değerlendirmeler, inovasyon ile maliyet ve kalite arasında fonksiyonel dengeyi kuracak politika düzenlemeleri için temel oluşturacaktır.
NGS kullanımındaki hızlı artış ve buna eşlik eden ödeme redleri, hassas tıbbın evriminde kritik bir dönemeçtir. Geniş kapsamlı NGS panellerinin geleneksel, daha düşük maliyetli tanı yöntemlerinin yerini almaya başlamasıyla, doğru kullanım kriterlerinin belirlenmesi ve geri ödeme modellerinin bu gelişmelere uygun hale getirilmesi kaçınılmazdır. Böylece hem tanısal derinlik hem de ekonomik sürdürülebilirlik dengelenmiş olacaktır.
Sonuç olarak, bu çalışma kanser genomik alanındaki teknolojik ilerleme, klinik kılavuzlar, sigorta politikaları ve hasta erişimi arasındaki karmaşık etkileşimi gözler önüne sermektedir. Medicare kapsamının genişletilmesi önemli bir adım olsa da, devam eden finansal ve yönetimsel zorluklar, yeni nesil dizilemenin kanser bakımında sunduğu vaadi tam anlamıyla gerçeğe dönüştürmek için kapsam politikalarının ve tarafların eğitiminin iyileştirilmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır.
Araştırma Konusu: People
Makale Başlığı: Claim Denials for Cancer-Related Next Generation Sequencing in Medicare
Haberin Yayın Tarihi: 18-Apr-2025
Anahtar Kelimeler: Genetic testing, Economics research, Medicare claim denials, next-generation sequencing in oncology, reimbursement challenges, precision medicine, cancer genetic testing coverage, financial barriers in cancer care
